Žádost o přijetí - Domácí hospic sv. Lucie

Před přijetím do Domácího hospice sv. Lucie vyplňte prosím následující online formulář. Vyplnit můžete i svobodný informovaný souhlas, který je pro přijetí do hospicové péče nutný. 

Formulář žádosti o přijetí je dostupný také ke stažení, jeho tištěnou variantu můžete předat k vyplnění ošetřujícímu lékaři. 

Žadatel

Praktický lékař

Odesílající lékař

Kontaktní osoba

Zdravotní stav

Aktuální stav

Ošetřovatelská péče

Pozn.: položky označené * jsou povinné.