Žádost o přijetí do Domacího hospice sv. Lucie

Žádost o přijetí ke stažení (varianta k on-line žádosti, která je níže, lékař vytiskne a písemně vyplní) 

Svobodný informovaný souhlas ke stažení (lze vytisknout a písemně vyplnit) 

Žadatel

Praktický lékař

Odesílající lékař

Kontaktní osoba:

Zdravotní stav

V případě onkologicky nemocných - rozhodl onkolog o ukončení léčby (operace, chemoterapie, ozařování?

Aktuální stav

Porucha vědomí
Bolest
Mobilita
Ostatní příznaky

Ošetřovatelská péče

Soběstačnost v jídle
Soběstačnost v oblékání
Soběstačnost v hygieně
Soběstačnost ve vyprazdňování
Souhlas se zpracováním osobních údajů *

Označením políčka souhlasíte se zpracováním a uchováváním Vašich osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Organizaci můžete kdykoli požádat o smazání nebo opravu osobních údajů.