Žádost o poskytování služby - Chráněné bydlení sv. Anežka

Údaje o zájemci

Jméno a příjmení, titul *

Datum narození *

Adresa trvalého pobytu *

Adresa současného pobytu

(pokud je jiná než trvalá)

Kontaktní adresa

(pokud je jiná než výše uvedené)

Telefon *

Zastoupení nebo opatrovnictví

Jste-li omezen/a ve svéprávnosti, uveďte informace o Vašem opatrovníkovi, příp. pokud jste zastoupen/a jinou osobou (podpůrce, zastoupení členem domácnosti) informace o této osobě.

Jméno a příjmení zástupce / opatrovníka

Datum narození

Adresa bydliště

Telefon

E-mail

Rozhodnutí soudu (číslo jednací, datum)

Oblasti omezení svéprávnosti (pokud se týká)

Důvody, pro které žádost podáváte

Uveďte, proč o službu žádáte, co od ní očekáváte, v jakých oblastech byste rád využil/a podporu.

Prosíme, napište nám

Zařazení do evidence čekatelů

V případě, že nebude možné žádosti vyhovět z důvodu naplněné kapacity:

Přeji si být zařazen/a do evidence čekajících žadatelů

Nepřeji si být zařazen/a do evidence čekajících žadatelů

V případě zájmu o zařazení do této evidence beru na vědomí, že osobní údaje uvedené v žádosti a informace získané při sociálním šetření budou za tímto účelem uchovávány a zpracovávány.

Beru na vědomí, že v případě odmítnutí žádosti z jiných důvodů či nezařazení do evidence čekajících žadatelů budou dokumenty skartovány.

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. *

Ano

Datum vyplnění žádosti *

Uveďte prosím den, kdy žádost vyplňujete.

K žádosti je třeba přiložit:

vyjádření lékaře (u osob s duševním onemocněním i vyjádření psychiatra),
u osob omezených ve svéprávnosti listinu o jmenování opatrovníka (výrok rozhodnutí soudu o oblastech omezení svéprávnosti a jmenování opatrovníka), příp. u zástupců plnou moc či schválení soudu.

Příloha k žádosti